Председателю

Бурлинского районного суда Алтайского края

Климук Е.Н.

от ______________________________

(имя, отчество, фамилия)

________________________________

должность

________________________________

УВЕДОМЛЕНИЕ

о намерении выполнять иную оплачиваемую работ

(о выполнении иной оплачиваемой работы)

В соответствии с частью 2 статьи 14 Федерального закона от 27.07.2004 г.              № 79-ФЗ «О государственной гражданской службе Российской Федерации» я, ________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

замещающий (ая) должность федеральной государственной гражданской службы ________________________________________________________________________

(наименование замещаемой должности, структурного подразделения Судебного департамента)

намерен (а) выполнять (выполняю) с «____»____________ 20____ года по «____»____________ 20____ года оплачиваемую деятельность:

________________________________________________________________________

(указывается: документ, в соответствии с которым будет выполняться (выполняется) иная

________________________________________________________________________

оплачиваемая работа (трудовой договор по совместительству, гражданско-правовой договор

________________________________________________________________________

(авторский договор, договор возмездного оказания услуг и т.п.); полное наименование организации

________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя или физического лица),

________________________________________________________________________

с которой (которым) будет заключен (заключен) договор о выполнении иной оплачиваемой работы и

________________________________________________________________________

ее (его) адрес; предполагаемый (установленный) режим рабочего времени; характер выполняемой работы

_______________________________________________________________________

(педагогическая, научная, творческая или иная деятельность); наименование должности, основные

________________________________________________________________________

обязанности (содержание обязательств), тематика выполняемой работы (в том числе наименование

________________________________________________________________________

предмета преподавания, темы лекций, научно-исследовательской работы и т.п.); условия оплаты труда

________________________________________________________________________

(стоимость услуг и т.п.); иные сведения, которые гражданский служащий считает необходимым сообщить)

Приложение (при наличии) ________________________________________________

копия документа, в соответствии с которым будет выполняться (выполняется) иная оплачиваемая деятельность (трудовой договор, гражданско-правовой договор (авторский договор, договор возмездного оказания услуг и т.п.)

Выполнение указанной работы не повлечет за собой возникновение конфликта интересов.

При выполнении указанной работы обязуюсь соблюдать запреты и требования, предусмотренные статьями 17 и 18 Федерального закона от 27 июля 2004 г. № 79-ФЗ «О государственной гражданской службе Российской Федерации».

«____» _____________ 20____г. ________________              ______________________

                                                                             (подпись)                                                 (расшифровка подписи)

Ознакомлен.

_________________________________

_________________________________

_________________________________

_________________________________                      ____________________________

(должность, фамилия, инициалы руководителя                                                                           (дата, подпись)

структурного подразделения, в котором

гражданский служащий проходит службу)

Регистрационный номер в журнале

регистрации уведомлений                                            ____________________________

Дата регистрации уведомления                                    ____________________________

_________________________________                      ____________________________

(фамилия, инициалы гражданского служащего,                                                       (подпись гражданского служащего,

зарегистрировавшего уведомление)                                                                            зарегистрировавшего уведомление)