Председателю Бурлинского районного суда

Алтайского края

Климук Е.Н.

от _____________________________________

                                  (фамилия и инициалы, должность лица,

________________________________________

________________________________________

                                        сдавшего подарок)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о намерении выкупить подарок

Прошу рассмотреть возможность выкупа мной подарка (ов), полученного (ых)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование протокольного мероприятия, служебной командировки,

другого официального мероприятия, место и дата проведения)

и переданного (ых) на хранение «____» ________ 20__ г. по акту приема-передачи

№ ________.

___________________________________            «____» _____________ 20__ г.

  (подпись, расшифровка подписи)