Председателю

Бурлинского районного суда

Алтайского края

Климук Е.Н.

от _____________________________________

                                  (Ф.И.О., замещаемая должность

________________________________________

________________________________________

________________________________________

________________________________________

                                        номер телефон)

Уведомление

о возникновении личной заинтересованности при исполнении должностных обязанностей, которая приводит или может привести к конфликту интересов

Я, ___________________________________________________________________________,

                                                                       (Ф.И.О.)

сообщаю о возникновении у меня личной заинтересованности при исполнении должностных обязанностей, которая приводит или может привести к конфликту интересов (нужное подчеркнуть).

Обстоятельства, являющиеся основанием возникновения личной заинтересованности: __________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Должностные обязанности, на исполнение которых влияет или может повлиять личная заинтересованность: ____________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Предлагаемые меры по предотвращению или урегулированию конфликта интересов: _____________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Прилагаю материалы, подтверждающие меры, принятые по   предотвращению или урегулированию конфликта интересов (при наличии): _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Намереваюсь (не намереваюсь) лично присутствовать на заседании Комиссии по соблюдению требований к служебному поведению федеральных государственных гражданских служащих федеральных судов общей юрисдикции Алтайского края, Арбитражного суда Алтайского края и Управления Судебного департамента в Алтайском крае, и урегулированию конфликта интересов при рассмотрении настоящего уведомления (нужное подчеркнуть).

«___» _______________ 20__ г.                                      _______________________________

                                                                                                                (подпись и расшифровка подписи лица, направляющего уведомление)